Врач-фтизиатр — о том, что такое туберкулез, можно ли его излечить и зачем делать флюорографию каждый год
«Это была хорошая школа»
Ленар Радифович учился в сельской школе в Арском районе. Шел на медаль, особенно любил биологию, химию и математику. Учителя советовали присмотреться к медицинскому вузу: дескать, из мальчика получится хороший врач. Он начал прицельно готовиться и в 1992 году поступил в медицинский университет на медико-профилактический факультет. Конкурс на лечфак был запредельный, поэтому выбран был факультет с меньшей конкуренцией, чтобы потом перевестись учиться на клинические специальности.
— Перевестись не удалось — как раз в то время сильно ужесточились требования по такому переводу. Но надежда перейти на лечебную работу у меня всегда оставалась. Кроме того, я с конца 2-го курса уже работал дежурным медицинским братом в городской больнице №3 в районе Теплоконтроля, — объясняет доктор. — Там обслуживали пациентов по терапии и неврологии, практически пол-Казани туда по скорой привозили. Это была хорошая школа!
Действительно, школа оказалась сильная. Нужно еще учитывать особенности времени: в 1994 году, да еще и на Теплоконтроле, на всей жизни общества лежала печать «казанского феномена». В больнице это ощущалось по-своему: несмотря на терапевтический профиль учреждения, в больницу обращались пациенты то с огнестрельными ранениями, то с ножевыми, то с иными характерными травмами. Ранения обрабатывали, критические ситуации стабилизировали, а потом отправляли пациентов по профилю — в больницы с хирургическими отделениями.
Доктор и сегодня продолжает принимать пациентов — конкретно выделенных приемных часов у него нет, но зачастую требуется именно его взгляд, чтобы определиться с диагнозом и понять, как помочь пациенту дальше. И социальную помощь он тоже оказывает: не гнушается уговорами, если пациент наотрез отказывается принимать диагноз.
— Есть и пациенты, которые грозятся на нас пожаловаться кому-то или не верят в свой диагноз. Здесь лениться нельзя: я должен всегда найти время на беседу с таким человеком. Просто потому что иногда у врача не хватило времени все объяснить или же не хватило авторитета, чтобы пациент ему поверил. Не секрет, что обычному участковому фтизиатру человек может и не поверить — и тогда я подключаю авторитет заместителя главного врача, чтобы все растолковать. И многие из таких пациентов уходят из моего кабинета, уже успокоившиеся и с пониманием ситуации, — объясняет Ленар Радифович. — Я ведь уже с первой минуты общения вижу его социально-психологический портрет и понимаю, как с ним разговаривать. Это все приходит с опытом.
Порой приходится раскручивать настоящие детективные ситуации: когда пациент не хочет, чтобы про его болезнь узнали окружающие, он сообщает, что живет один и ни с кем не общается. Но, чтобы обезопасить членов его семьи и непосредственное окружение, нужно провести санобработку помещения и обследовать людей. Так что врачи и руководство РКПД по каждому такому случаю все-таки выясняют цепочки общения и раскрывают настоящее место жительства человека.
«Большинство взрослых в нашей стране инфицированы»
Сегодня, проработав в этой специальности уже четверть века, Ленар Радифович рассказывает, насколько она широка и многогранна:
— Фтизиатр — это не просто врач одной специальности. Он же еще и пульмонолог, и терапевт, и психолог, и клинический фармаколог. Мы должны уметь определять показания к хирургическому лечению больных туберкулезом — а значит, и знания торакальной хирургии у нас должны быть. Кроме того, нужно знать и другие врачебные специальности, потому что туберкулез может поражать многие органы и системы. Надо уметь распознать туберкулез мочеполовой системы, костей, почек. Если человек лежит в коме, мы должны определить, не поразил ли туберкулез головной мозг.
Туберкулез диагностируется не только по какому-то определенному признаку, а по совокупности всех результатов исследований: это и клинико-диагностические данные, и лабораторные показатели, и рентгенологические.
В этом смысле настоящим подарком фтизиатрам республики стало новое здание РКПД на проспекте Победы. Здесь сосредоточены серьезные диагностические мощности: РКТ-аппаратура, бактериологическая и клиническая лаборатории, рентгеновские аппараты. Диагноз устанавливается здесь в течение одного рабочего дня.
«Фтизиатр ходит за пациентом и убеждает его лечиться»
Примерно половина выявляемых случаев туберкулеза — это закрытая форма, когда через дыхательные пути не выделяется туберкулезная палочка и человек не способен заразить окружающих. Но если его не лечить, то болезнь перейдет в открытую форму.
В зависимости от состояния пациента, от типа и стадии развития туберкулеза назначается лечение. Пациенты с закрытой формой туберкулеза начинают лечение с дневного стационара. Он находится в новом здании РКПД, построенном на проспекте Победы и открытом в 2024 году. Пациенты приезжают сюда утром, получают лекарства и капельницы, лежат в течение дня, а на ночь уходят домой. Казанский дневной стационар принимает пациентов из Казани и близлежащих районов. В республике развернута целая сеть противотуберкулезных центров: у РКПД шесть филиалов в Зеленодольске, Набережных Челнах, Нижнекамске, Альметьевске, Бугульме и Лениногорске.
Лечение открытой формы идет только в стационаре: оно длится от полугода до двух лет, может быть медикаментозным, а может — в запущенных случаях с обширным поражением тканей — и хирургическим. В стационарном отделении РКПД (оно находится в Дербышках) в год делается 250 операций.
Хорошо налаженный контакт с четырьмя федеральными институтами позволяет направлять пациентов по квотам на высокотехнологичное лечение туда — так уезжают лечиться порядка 150 пациентов из Татарстана в год. Более того, бюджет республики оплачивает даже дорогу пациента на такое лечение. Помощь коллег из федеральных центров может потребоваться в различных ситуациях: при тотальной лекарственной устойчивости возбудителя болезни, а также если у пациента непростое сочетание диагнозов, в случаях, когда нужна сложная операция.
Включается в план лечения и санаторно-курортная поддержка: в противотуберкулезных санаториях пациенты укрепляют здоровье и успешно борются с болезнью. Плюс к тому, оказывается социальная поддержка и психологическая помощь.
— Очень помогают нам параклинические службы. В отличие от других регионов, Татарстан раньше внедрил медико-социальную помощь пациентам с туберкулезом. Во-первых, работа клинического психолога. Она особенно важна в случаях, если пациент лечиться не хочет при впервые выявленном диагнозе. Это общая проблема фтизиатров: если за врачами других специальностей пациент сам ходит и просит его вылечить, то у нас — наоборот. Фтизиатр ходит за пациентом и уговаривает его лечиться, потому что у человека ничего не болит и поэтому он недостаточно серьезно относится к своей болезни. Психолог помогает настроить пациента на лечение, — рассказывает Ленар Радифович.
К медико-социальным формам помощи относится и поддержка маломобильных пациентов: медсестры РКПД отвозят им на дом медицинские препараты, если пациенты лечатся дома в амбулаторном режиме.
Иногда приходится организовать лечение не по туберкулезному профилю: к примеру, человек лежит на лечении уже много месяцев, и тут у него вдруг развивается аппендицит. Или требуется хирургическая помощь в связи с травмой. В таком случае проведение операции организуется в хирургическом блоке стационара противотуберкулезного диспансера. Таким образом, большинство медицинских услуг, требующихся пациенту РКПД, организуют именно фтизиатры. Ведь важно и помощь оказать, и соблюсти все необходимые протоколы, чтобы пациент выжил. Пациент в любом случае не останется без медицинской помощи, по какому бы направлению она ни потребовалась.
Правда, описанное изменение контингента пациентов способствует тому, что лечить туберкулез становится сложнее и получается дольше. Все-таки пожилые коморбидные пациенты и пациенты с тяжелой ВИЧ-инфекцией отличаются по возможностям организма от больных без сопутствующих заболеваний, как было раньше.. И там, где тридцать лет назад пациента лечили порядка полугода, сегодня лечат полтора—два года. Туберкулез становится тяжелее.
«Наши врачи день и ночь на ковиде работали»
Отдельное испытание на профессионализм доктор, как и все его коллеги, прошел во время пандемии коронавируса. Он признается: помнит каждый день весны 2020 года. Новые приказы, тревожные новости, ограничение мобильности, полное закрытие амбулаторного приема на несколько месяцев, организация постоянной дистанционной помощи пациентам, переориентировка ПЦР-лаборатории РКПД и РКТ-аппарата под ковидных пациентов …
— У нас ведь тоже организовали ковидный госпиталь, наши доктора работали в нем. Часть наших врачей отправились и в другие ковидные отделения Казани, потому что там не хватало кадров. Они возвращались лишь через несколько месяцев, — вспоминает доктор. — А наши КТ-кабинеты работали чуть ли не круглые сутки на определение коронавируса. Наши врачи и в ПЦР-лаборатории, и в кабинетах КТ день и ночь на ковиде работали…
РКПД с честью выдержал испытание и очень помог остальной больничной сети республики. Особенностью его было то, что необходимый противоэпидемический режим здесь был налажен задолго до коронавируса, а значит, сориентироваться удалось особенно быстро.
А после того, как пандемия отступила, фтизиатры стали фиксировать, что коронавирус оставил свои следы и в их сфере. Во-первых, выросла частота встречаемости эндогенного туберкулеза, во-вторых, выросла частота рецидивов. Ведь во время ковида у пациентов тоже падал иммунитет. Некоторое увеличение заболеваемости было зафиксировано в 2022 году — но потом график вернулся к уверенному снижению.
«У нас есть поговорка: пациент плачет дважды»
В обществе принято считать, что при благополучном образе жизни туберкулеза не бывает. Но это не так. Пациентом туберкулезного диспансера может стать и обычный человек, не замеченный в маргинальных увлечениях, не отбывавший наказания в местах лишения свободы, выглядящий совершенно благополучным. Так что у Ленара Радифовича изначально не было осознания того, что придется работать в основном с неблагополучными слоями населения. Хотя профессию фтизиатра сложно назвать престижной — стигма по отношению к пациентам в обществе все еще сильна.
Ленар Радифович рассказывает, как меняется психологическое состояние пациента по мере его продвижения по пути лечения:
— У нас есть такая поговорка: пациент плачет дважды. Первый раз — когда ему диагностируют туберкулез и его ставят на учет на диспансерное наблюдение. У него рушатся жизненные планы, он изолируется от общества минимум на полгода, максимум — на два года (ведь пациентам с открытой формой туберкулеза показана очень длительная госпитализация к нам в стационар). От него отворачиваются коллеги, родственники, друзья — все-таки это стигма, и с ней пока не удается справиться. Некоторые люди со своим диагнозом не согласны, начинают ходить по другим специалистам, принятие сразу наступает далеко не у всех. И дальше они проходят все положенные до принятия стадии, включая шок, неверие, депрессию, озлобление. Но постепенно человек успокаивается. Помогает еще и то, что у нас работает хороший психолог. Кроме того, он, пребывая у нас, видит, что вокруг совершенно нормальные люди. Что многие излечиваются, возвращаются к обычной жизни и забывают про туберкулез как про страшный сон. Пока человек лечится, ему оплачивается больничный. Мы его направляем в рамках лечения в противотуберкулезные санатории. И тут наступает парадокс: когда человек излечивается и может вернуться к обычной жизни, он… плачет второй раз! Потому что теперь снова надо работать, санаторий больше не положен, инвалидность снимается (у нас только 16% пациентов остаются с инвалидностью по окончании лечения — если наступили осложнения).
Но, конечно, далеко не все так радужно. Туберкулез может и рушить судьбы, и разваливать семьи, и ставить крест на профессиональном развитии человека — бывают очень разные случаи. Доктор признается: конечно, включается сочувствие к пациентам, без этого работать не получится.
«Я, по сути, оптимист»
У Ленара Радифовича двое детей: сын–старшеклассник и дочка-шестиклассница. Он признается, что в детях черпает и вдохновение, и радость, и любовь. Доктор — очень вовлеченный отец, старается проводить с семьей как можно больше свободного времени. Вместе ездят в путешествия, на соревнования, стремятся больше времени отдавать активному отдыху.
Есть у него еще одно неожиданное хобби: доктор — увлеченный пчеловод. Пасека находится на родине, в Арском районе, и вместе со своим отцом Ленар Радифович активно на ней работает. Он признается: это настоящая отдушина, там отдыхаешь душой и телом.
Ленар Радифович размышляет об истоках своей любви к профессии. Он в очередной раз говорит: все-таки в первую очередь для него важен коллектив.
— Нам здесь удалось сплотить такой коллектив: организованный, дружелюбный, исполнительный, очень уважительный и друг к другу, и к пациентам! Это очень ценно. Я, возможно, поэтому не стал строгим руководителем. Не умею стучать по столу и швыряться историями болезни. Здесь этого просто не нужно. Зато я умею убеждать. Во-вторых, для меня важно то, что мы помогаем нашим пациентам. Большинство из них — благодарные люди, маргиналы сейчас попадаются редко. И когда они на стадии излечения приходят ко мне и просто говорят “спасибо” или пишут благодарности в соцсетях — поверьте, для нас это очень важно. Или, например, я слышу, что какой-то из наших пациентов выписался, выздоровел, женился и живет благополучной жизнью. А до этого, к примеру, пил много лет. И тогда я вижу: мы его выдернули буквально с того света. Я ведь, по сути, оптимист. И для меня нет пациентов, которых не надо лечить. Надо испробовать все методы — и медицинские, и социальные. А если не получится — значит, спасем другого. Этот подход помогает, — улыбается доктор.
Людмила Губаева