Стоматологи в госклиниках лечат зубы пациентов на основе клинических рекомендаций — своего рода подсказок, которые помогают врачу принять верное решение. Чаще всего врачи действуют по ситуации и лечат на потоке: без исследований, быстро и дешево. В своей колонке, написанной для «Реального времени», основатель федеральной сети центров рентген-диагностики Voxel Булат Шакиров рассказывает, как от клинических рекомендаций страдают пациенты и почему эти рекомендации пора менять.
Как работают врачи в госклиниках?
Человек идет к стоматологу тогда, когда уже больше не может терпеть. Лечение в частной клинике стоит дороже, чем в государственной. Поэтому пациент обращается за помощью в госклинику. Врач госклиники устраняет симптомы заболевания, но не причину. Поэтому через какое-то время пациент снова обращается за помощью.
Вот пациент Борис. Завтра Борису нужно на юбилей, а сегодня у него разболелся зуб. Он идет в госклинику, потому что ему там вылечат зуб быстро и дешево. Борис не знает, что помимо этого зуба у него еще три, которые тоже надо бы подлечить. В лучшем случае врач вылечит зуб Бориса, в худшем — просто удалит. Через год Борису придется удалить еще три зуба.
Врач может сказать пациенту о проблеме, а может и не сказать. Он действует согласно клиническим рекомендациям, не идет против интересов пациента, но и новые решения не предлагает — просто они не прописаны в рекомендациях.
Поэтому получается так.
- Если разрушено менее 40% коронки зуба, врач пломбирует его цементом.
Под действием слюны такая пломба со временем крошится, а остатки ее потом удалить не так-то просто. Разумнее использовать фотополимерные пломбы — они служат дольше. - Чтобы обезболить, применяют отечественные анестетики.
Свой лидокаин и новокаин дешевле, чем импортные, но сама процедура анестезии болезненна для пациента, используются большие иглы и шприцы. Новокаин и лидокаин действуют только через 10-20 минут, эффект обезболивания слабый и часто вызывает аллергический эффект и осложнения. - У врача есть 44 минуты на осмотр, консультацию, составление плана лечения, заполнение документации и, собственно, само лечение. На лечение фактически остается не больше 10 минут.
В госклинике стоматолога ждет еще целая очередь, а ему еще нужно составить протокол лечения, собрать анамнез, осмотреть пациента и предложить план лечения. Все это время, которого у него нет. Поэтому стоматолог по схожим признакам сразу предлагает стандартное решение. - Вы уходите от врача с тем же отсутствием понимания о состоянии своих зубов, с которым пришли.
Выйдя от врача, вы не знаете, какое лечение и в какой срок вам необходимо, поскольку за 10 минут диагностику не провести и план лечения не составить.
Госучреждения работают на потоке. Чтобы заниматься комплексным лечением, просто нет времени — проще быстро вылечить болезненный зуб и принять следующего. Без адекватной диагностики стоматологи ошибаются, назначают неверное лечение или лечат пациента не до конца.
Один из десяти пациентов обращается в суд из-за ошибок стоматолога. Врачи с кафедры общей и клинической стоматологии РУДН выяснили, что из 124 исковых заявлений 62% дел открыты в области ортопедии, 16% — имплантации, 13% — терапии и пародонтологии, 5% — ортодонтии, 4% — хирургии.
Определить на глаз патологию у пациента невозможно, каким бы внимательным не был врач. Он все-таки врач, а не экстрасенс, и тут мало основываться на предположениях. Быстрое лечение не всегда эффективно и проводит к тому, что пациенты обращаются за помощью уже в частные клиники.
Как должно быть на самом деле?
Если бы врач осмотрел Бориса, он бы выявил предполагаемую проблему и обозначил подозрение на другие патологии. Борис бы получил направление на 3D-исследование и сделал снимок, а врач, как положено, в течение 40 минут установил диагноз и выстроил комплексный план лечения.
Большинство заболеваний протекают без симптомов, и только высокоточная диагностика помогает выявить их и их причины.
Чтобы врачи госклиник могли поставить точный диагноз и провести комплексное обследование, нужно внедрять новые технологии в стандарты лечения. Те же 3D-исследования входят в страховку пациента в США и Германии.
В идеале комплексное лечение состоит из 7 этапов:
- Осмотр пациента и обследование с помощью 3D-исследования — поможет выявить бессимптомные заболевания на ранних стадиях.
- Составление плана лечения.
- Санация полости рта — стоматолог-терапевт лечит кариес, а стоматолог-хирург удаляет зубы, которые уже нельзя восстановить.
- При необходимости врач-ортодонт исправляет окклюзию (прикус) с помощью брекет-системы.
- При отсутствии зубов врач-имплантолог устанавливает искусственные титановые «корни» — имплантанты.
- Стоматолог-ортопед восстанавливает дефекты зубных рядов с помощью коронок.
- Почти на каждом этапе лечения проводятся 2D-исследования, чтобы контролировать ход работы.
Стоматологическое лечение должно основываться на такой механике. Чем качественнее врач может контролировать ход лечения, тем раньше он обнаружит и вылечит даже бессимптомные заболевания.
Больной зуб проходит три стадии: кариес, пульпит и периодонтит. После — только удаление. Если врач вовремя выявит кариес, установит полимерную пломбу вместо цементной и сохранит пациенту зуб, стадия пульпита никогда не наступит.
С помощью рентген-диагностики стоматолог улучшит качество контроля — он сможет оценить состояние зубочелюстной системы в целом. Это значит, что пациент сохранит зубы, время и деньги в будущем.
Почему ничего не происходит?
В нашей стране обсуждением клинических стандартов занимается Стоматологическая ассоциация России (СтАР). Если будут приняты новые, разумные стандарты, то по ним начнут работать как частные клиники, так и государственные:
- обновятся оборудование, препараты и материалы;
- в протокол лечения в обязательном порядке войдет 3D-диагностика;
- увеличится время консультации для комплексного осмотра и составления плана лечения.
Принятие стандартов — процесс долгий, потому что из-за них нужно менять процесс лечения, материалы, а это затрагивает бюджет клиник. Придется покупать томографы, заключать договоры с независимыми центрами, тратиться на новые препараты, нанимать новых сотрудников — лаборантов и рентгенологов. Цены на услуги вырастут — средний чек за прием изменится как минимум на три тысячи рублей.
Но в этом есть и плюсы — лечение станет комплексным, а не точечным. Если лечить зубы в комплексе, пациенты будут платить меньше. Им просто не нужно будет ходить к врачу с одной и той же проблемой.
СтАР хочет улучшить работу стоматологов, а пациенты — получить здоровые зубы. Но на это нужны деньги, которые госклиникам может выделить только государство. А денег в бюджете нет, поэтому и новые технологии в клиниках так и не появляются.
Если пациенты все чаще будут выбирать клиники, где им в обязательном порядке предоставят 3D-диагностику, последняя со временем войдет в стоматологическую практику. Тогда у государства не останется выбора, кроме как ввести новые стандарты в стоматологию, выделив на это бюджет.
Булат Шакиров